Fiche de saisine EMR La Forge

Date de la saisine :

Coordonnées du ou des professionnels à l’origine de la demande :

Noms /prénoms :

Fonctions :

Etablissement :

N° de téléphone :

Mail :

Nom et fonction de la personne filtre :

Eléments de la problématique :

Les attentes du ou des professionnels :

Réponse de l’EMR :

Avis favorable : L’EMR interviendra auprès du ou des professionnels en demande pour une durée de 3 mois, à compter du

Avis défavorable, motif : ……